Tanto en el sistema de seguridad social en salud como en riesgos laborales existen previsiones legales que sancionan las situaciones de abuso del derecho de las incapacidades, bien sea por certificados de incapacidad que provienen de una enfermedad general debiendo cubrirlas el sistema de seguridad social en salud o porque derivan de una enfermedad laboral o accidente de trabajo estando a cargo del sistema de riesgos laborales.
En el sistema de seguridad social en salud se autoriza la revisión periódica de la incapacidad por enfermedad general de origen común con el fin de detectar casos en los que la rehabilitación y recuperación del afiliado se hayan desviado de las situaciones previstas para verificar que dicha desviación no lleve a prolongar la incapacidad.
Se tienen previstas situaciones de abuso del derecho a las incapacidades que en el evento de demostrar su ocurrencia conducen a que los reconocimientos económicos por las incapacidades se consideren indebidos, debiendo las Entidades Promotoras de Servicios de Salud (EPS) salir en defensa de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y efectuar el proceso de cobro al cotizante para salvaguardar así los recursos públicos con los que se financia el sistema.
Las EPS tendrán que resolver las siguientes conductas en el evento de configurarse:
-Cuándo se tenga noticia de que el cotizante no ha seguido el tratamiento ni las terapias ordenadas por el médico tratante, ya sea porque no asiste a las valoraciones, a los exámenes y controles médicos o porque no está cumpliendo con los procedimientos o recomendaciones que se consideren médicamente necesarias para su rehabilitación, en un porcentaje mínimo considerado del 30%;
-Cuándo el trabajador afiliado se abstiene de asistir sin razón alguna a los exámenes y valoraciones necesarias para determinar la pérdida de capacidad laboral; y,
-Cuándo se identifique que el cotizante pretende el reconocimiento y pago de una incapacidad por la misma causa, tanto con recursos de la salud como del sistema de riesgos laborales.
Así también, la Fiscalía General de la Nación una vez conoce de las conductas que puedan generar la comisión de un delito, deberá adelantar la investigación para determinar si el trabajador afiliado incurre en hechos punibles que se castigan por el derecho penal, sin importar si se trata de incapacidades que deriven de una enfermedad común o de un accidente o enfermedad laboral:
-Ante una presunta alteración o fraude en cualquier etapa en curso de la incapacidad médica;
-Que el trabajador afiliado incurra en actos o conductas relacionados con su asunto de salud presuntamente contrarios a la ley;
-Que se identifique fraude desde el otorgamiento del certificado de incapacidad médica, y,
-Que sean entregados datos falsos con el fin de efectuar cobros al sistema de salud.
Adicionalmente, en el evento en que el empleador constate que mientras el trabajador está incapacitado realiza al tiempo alguna actividad alternativa de la que recibe ingresos economicos y que obstaculiza su recuperación en salud, el empleador informar a la EPS con las pruebas que lo consaten para que se adelanten los trámites a fin de resolver la situación.
En el evento en que la razón de la incapacidad sea un accidente de trabajo o una enfermedad laboral, la Administradora de Riesgos Laborales (ARL) deberá resolver cuándo el trabajador no continúe con el tratamiento ni las terapias ordenadas por el médico tratante que sean necesarios para su rehabilitación, en un porcentaje mínimo considerado del 30%, o si se abstiene de asistir sin razón alguna a los exámenes y valoraciones necesarias para determinar la pérdida de capacidad laboral o incluso si se detectan conductas autolesionantes por parte del trabajador para evitar su recuperación.
La ARL también debe resolver en los eventos en que se identifique que el trabajador está buscando un doble pago tanto con recursos de la salud como del sistema de riesgos laborales, así también en el evento en que conozca que el trabajador está adelantando actividades productivas alternas que le impiden su recuperación y cuándo entregue información que no sea completa ni veraz sobre su salud o historia clínica.
La Fiscalía General de la Nación también deberá resolver en el evento en que el trabajador incurra en alguna agresión al personal médico o amenazas para generación de incapacidades, así como ante cualquier conducta que pueda ser contraria a la ley y esté relacionada con su estado de salud.
Los empleadores deben informar a la ARL si se percatan de que el trabajador incurrió en omisión, modificación de la información, o que la información que suministró para el certificado de incapacidad está incompleta o no es verídica.
Además de que estas medidas existen para proteger los recursos del sistema de seguridad social, las empresas están en la facultad de adelantar las acciones disciplinarias conforme a sus reglamentos para sancionar las conductas de abuso en las que incurran sus trabajadores y representan incumplimiento de las obligaciones laborales.
