Para el reconocimiento de las incapacidades médicas en el Sistema de Seguridad Social en Salud se deben cumplir los siguientes requisitos principales a saber:
-Ser un afiliado activo y cotizante en el sistema de salud;
-Haber cotizado como mínimo cuatro (4) semanas inmediatamente antes de que se inicie la incapacidad médica; y,
-Contar con el certificado de incapacidad médica emitido por un profesional adscrito a la red de servicios de la Entidad Promotora de Servicios de Salud (EPS) o haber tramitado la transcripción de la misma en caso de que provenga de un profesional que no pertenece a la red de la EPS.
Ahora bien, de manera clara se ha excluido el reconocimiento de incapacidades que se originen en los siguientes procedimientos médicos:
-Con propósitos cosméticos o que se consideran tratamientos suntuarios en tanto no tienen una relación con la capacidad funcional o vital de la persona.
-Que no tengan evidencia científica sobre su efectividad, seguridad y eficacia.
-Que no están habilitados por las autoridades médicas.
-Que se encuentran en fase de experimentación.
-Que sean prestados en el exterior.
Si se llega a contar con una evidencia científica de que el procedimiento si se relaciona con la capacidad funcional o vital de la persona, tendrá que reconocerse por el sistema de seguridad social en salud.
El profesional de la salud que emita la incapacidad, sea médico u odontólogo, deberá incluir en el certificado como mínimo la siguiente información:
-La razón social y el NIT de la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) dónde fue atendido;
-El lugar y fecha de expedición dónde emite la incapacidad;
-El nombre del afiliado que se incapacita, tipo y número de su documento de identidad;
-El código del prestador de servicios de salud asignado en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS);
-El nombre de la EPS;
-El grupo de servicios, es decir si fue una consulta externa, un apoyo diagnóstico clínico o una internación quirúrgica, entre otros;
-La modalidad de la prestación del servicio, por ejemplo, Intramural, Extramural unidad móvil, Extramural domiciliaria, Extramural jornada de salud, Telemedicina interactiva, Telemedicina no interactiva, Telemedicina telexperticia y/o Telemedicina telemonitoreo;
-El código de diagnóstico principal y el del relacionado, utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades – CIE 10 que esté vigente;
-El presunto origen de la incapacidad, ya sea común o laboral por una enfermedad o accidente de trabajo;
-La causa que motiva la atención;
-La fecha de inicio y terminación de la incapacidad;
-Si se trata de una prórroga o no; y,
-Los nombres y apellidos, tipo y número de identificación y firma del médico u odontólogo que lo expide.
En principio las incapacidades deben emitirse desde el mismo momento en que ocurrió el evento, pero excepcionalmente se aceptan incapacidades retroactivas en las siguientes circunstancias:
-Por atención de urgencias o internación del paciente;
-Por un trastorno de memoria, confusión mental, desorientación u otras alteraciones de la esfera psíquica, orgánica o funcional según criterio profesional; y,
-Si se trata de un evento catastrófico o terrorista.
Una vez comprobado que se satisfacen los requisitos básicos para el reconocimiento de la incapacidad médica, esta deberá ser pagada a partir del tercer día por parte de la EPS, tomando de base el ingreso sobre el que se cotizó a salud en el mes anterior al que comience la incapacidad inicial y con dicha base liquidar los porcentajes que se aplican según el tiempo de incapacidad, siempre respetando como mínimo el día del salario mínimo legal vigente, así:
- Los días 1 y 2 de incapacidad a cargo del empleador se pagan en un porcentaje del 66,6%.
- Desde el día 3 al día 90 de incapacidad lo paga el empleador al trabajador, debiendo el empleador recobrar a la EPS del afiliado y se paga en un porcentaje del 66,6%.
- Desde el día 91 al día 180 de incapacidad lo sigue pagando el empleador al trabajador, debiendo recobrar a la EPS del afiliado y se paga en un porcentaje del 50%.
- Desde el día 181 y hasta el día 540 el reconocimiento económico de la incapacidad está a cargo de manera directa por parte del Fondo de Pensiones en el que se encuentre afiliada la persona incapacitada y se paga en un porcentaje del 50%.
- Si la incapacidad llega a exceder de los 540 días consecutivos, el reconocimiento directo corre a cargo de la EPS como representante del sistema de seguridad social en salud, para luego la EPS recobrar a la Administradora de los recursos del sistema de seguridad social en salud (ADRES), pagandolo igualmente en un 50%.